Anmeld skade

    Privatansvar

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Beskriv begivenheden
Dato
Skadested
Hvordan er skaden sket
Hvem er skyld i skaden
I hvilken anledning opholdt skadevolder sig på skadestedet
Er skaden sket i forbindelse med udførelse af arbejde for skadelidte
Var skadevolder spirituspåvirket
Skadelidte
Hvem er skadelidte
I hvilken anledning opholdt skadelidte sig på skadestedet
Er skadelidte ansat hos dig
Hører skadelidte til din husstand
Har skadelidte anmeldt skaden til sit forsikringsselskab
Er der vidner til uheldet
Hvis JA, angiv navn og adresse
Er sagen anmeldt til politiet
Beskadigede genstande
Angiv beskadigede genstande
Yderligere oplysninger eller kommentarer
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Hvordan vil du kontaktes