Hvornår er uheldet sket?
Dato
Evt. klokkeslet
Hvor skete uheldet?
Beskriv uheldet udførligt
Skade på køretøjet
Hvor på dit køretøj er skaden sket?
Beskriv:
Indgår dit køretøj i momsregistreret virksomhed?
Bilens registreringsnummer
Har du kontaktet et værksted
Hvis nej, kan du blot kontakte et værksted, hvorefter vi betaler værkstedet. Du kan herefter blive opkrævet selvrisiko
Hvis ja, hvilket værksted har du kontaktet
Fører af køretøjet
Hvem var fører af køretøjet?
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Har føreren gyldigt kørekort?
Kørekortnummer
Hvem er fast bruger af køretøjet?
Er der optaget politirapport?
Hvis ja, oplys station og journalnummer
Blev fører spiritusprøvet?
Er der vidner?
Vidne
Navn
Adresse
Telefon
Er der sket personskade?
Tilskadekommen:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Udbetaling
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Hvordan vil du kontaktes
Yderligere oplysninger eller kommentarer
Send skadeanmeldelse