Anmeld skade

    Skade på bil (med modpart)

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Hvornår er uheldet sket?
Dato
Evt. klokkeslet
Hvor skete uheldet?
Beskriv uheldet udførligt
Hvor på dit køretøj er skaden sket?
Beskriv:
Indgår dit køretøj i momsregistreret virksomhed?
Bilens registreringsnummer
Hvem var fører af køretøjet?
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Har føreren gyldigt kørekort?
Kørekortnummer
Hvem er fast bruger af køretøjet?
Er der optaget politirapport?
Hvis ja, oplys station og journalnummer
Blev fører spiritusprøvet?
Er der en modpart involveret?
Modpart
Adresse
Telefon
Registreringsnummer
Forsikringsselskab
Policenummer
Er der skade på modpartens køretøj
Hvis ja, hvor på køretøjet?:
Andet
Beskriv:
Hvem er efter din mening ansvarlig for skaden?
Er der vidner?
Vidne
Navn
Adresse
Telefon
Er der sket personskade?
Tilskadekommen:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Udbetaling
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Hvordan vil du kontaktes
Yderligere oplysninger eller kommentarer