Anmeld skade

    Invaliditet

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Beskriv begivenheden
Dato
Hvad er der sket
Hvilken legemsdel er beskadiget og hvad er der sket med den
Var du spirituspåvirket
Hvem er kommet til skade
Navn, adresse og cpr-nummer
Erhverv
Hvad er dit erhverv og hvori består dit daglige arbejde
Er skaden sket mens du er på arbejde for andre
Er skaden anmeldt til en arbejdsskadeforsikring
Er skaden sket i din fritid
Lægebehandling
Hvornår kom du under lægebehandling
Hvilke sygehuse/læger foretog behandlingen
Hvem er din sædvanlige læge
Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig da uheldet skete
Hvis NEJ, hvorfor ikke
Har der tidligere været skader/gener på samme legemsdel
Hvis JA, hvilke gener
Andre forsikringer
Har du ulykkesforsikring i andre selskaber eller fagforeninger
Hvis JA, noter forsikringsselskab og policenummer
Er du medlem af sygeforsikringen DANMARK
Andre oplysninger
Har du andre oplysninger til uheldet
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Hvordan vil du kontaktes