Beskriv begivenheden
Dato
Hvad er der sket
Hvem er kommet til skade
Navn, adresse og cpr-nummer
Har du indsendt erkæring fra tandlæge til os. Hvis nej, bedes denne indsendes
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Hvordan vil du kontaktes
Send skadeanmeldelse